月经不调——崩漏（气虚兼有瘀滞证）的思辨特点

　　许润三

　　国医大师

　　北京卫视《养生堂》主讲嘉宾，70多年行医经验

　　善用补肾之法，充养天癸之源

　　阴平阳秘，则经调体健

　　诊病要点：习惯运用的诊法是望诊及切诊。临证首先观察患者的面色与精神，以判断该患者的失血程度；再则非常重视患者的脉象，如果出血的患者眛象细而无力，预示的该患者的出血很快会停止；如果患者的脉象细滑或弦滑，常常预示着该患者的出血还会继续。

　　辨证思路：许老在辨证时主要依据患者出血时是否伴有小腹的疼痛，脉象是否滑数以辨虚实。若脉象弦滑数有力辨证为血热、脉象细弱无力为气虚。出血时伴少腹隐痛，说明胞宫瘀血尚存，对于崩漏的患者，止血仅仅是治疗的第一步，血止后的调理善后，使其恢复正常的月经周期才是治疗的最终目的。

　　治则治法：气虚者，益气化瘀止血。因出血日久，气随血脱，而见气虚证；气虚血运无力，瘀滞内生，故治疗上益气化瘀以止血。血热者，滋阴凉血止血。血止后，还应根据患者的具体情况或补肾调肝，或补肾健脾以治其本，复其旧。

　　处方用药：对于出血造成的气血不足，许老喜用党参，既补气又补血；用少量当归，使其引血归经；用三七粉化瘀止血；用山茱萸、龟板收敛止血；用川断补肾活血；用益母草活血祛瘀，另外，许老还认为益母草具有促进子宫收缩的作用，以达到止血的目的，故对于妇产科的各种出血病证，益母草是许老非常常用的药物。

　　验案    马某，女，已婚，20岁。1998年7月20日初诊。

　　主诉：子宫不正出血1月余。患者近5年月经周期紊乱，带经期长。1996年诊刮病理为子宫内膜增生过长。曾先后4次做人工周期，用药时月经正常，停药则反复。6月10日至7月13日阴道出血1个月，7月18日阴道又有少量出血，伴少腹隐痛，活动多后感气短乏力，食纳可，大便调。舌质黯淡，苔薄，脉弦滑无力。

　　中医诊断：崩漏（功能失调性子宫出血）。

　　辨证：气虚血瘀。该患者初诊时阴道已淋漓出血1个月，伴少腹隐痛，说明胞宫瘀血尚存，但活动多后感气短乏力，脉象弦滑无力，说明出血日久，已见气虚，故以益气化瘀止血法治疗。

　　治则：益气化瘀止血。

　　处方：党参30g,当归6g,三七粉3g （分冲），山茱萸10g,龟板10g,川断30g,益母草30g。水煎服，日1剂。

　　复诊：药后阴道出血2天后干净，现感轻度腰酸，白带稍多。脉弦滑细。因出血干净，应改以补肾调肝，调整卵巢功能，恢复排卵。

　　处方：紫河车10g,山茱萸10g,女贞子20g,川断30g,柴胡10g,当归10g,白芍10g,制香附10g。

　　随访：共治疗3个月左右，患者排卵恢复，基础体温呈典型双相。先后于1999年3月及1999年6月2次怀孕，因属计划外妊娠，均做人工流产。

　　[按语]    该患者为功能失调性子宫出血。初诊时阴道已淋漓出血一个月，伴少腹隐痛，说明胞宫瘀血尚存，但其脉象弦滑无加说明出血日久，说明出血日久已见气虚，故以益气化瘀止血法治疗。服药后2天血止，脉弦滑细。下一步当补肾调经，调整卵巢功能，达到恢复排卵的目的，故以紫河车、山茱萸、女贞子、川断补益肝肾，以调经之本；柴胡、当归、白芍疏肝养血；制香附疏肝理气。肾虚得补，肝郁得调，则月经得以恢复正常。