暖春话不孕 | 杜宝俊教授谈多囊卵巢综合征

　　多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性中最常见的妇科内分泌代谢疾病之一，以稀发排卵或无排卵、临床或生化高雄激素及卵巢多囊改变（PCOM）改变为主要临床特征，常见的临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血征、卵巢多囊样表现等，可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常，是2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素。中国中医科学院西苑医院不孕不育专家杜宝俊教授表示，多囊卵巢综合征临床表现具有高度异质性和复杂性，不同地域、种族、不同生活习惯人群中的PCOS发病情况和临床表现各不相同，常因影响育龄期女性的排卵功能而致其不孕，在不孕症女性中发病率高达30%-60%，在育龄女性中的发病率为5%-10%。

病因不明确

　　杜宝俊教授表示，PCOS的发病原因和机制目前尚不明确，根据现有研究，主要与遗传、免疫、内分泌、代谢、环境等因素密切相关。

临床表现多样

　　一、月经失调及排卵异常

　　月经周期是临床评价稀发排卵、无排卵的主要指标之一。月经周期不足21天或超过35天一般都认为是异常的。PCOS患者的月经失调表现为周期不规律（即初潮2年后仍不能建立规律月经）、月经稀发（即周期≥35天）、量少或闭经（停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月），还有一些不可预测的异常子宫出血。PCOS患者的排卵异常表现为稀发排卵（每年≥3个月不排卵者）或无排卵。

　　二、不孕

　　PCOS患者不孕主要因偶发排卵或无排卵所致，患者还会因卵泡异常发育易发生早期流产。当然，首先要排除男方和输卵管异常，确认不孕原因为稀发排卵或无排卵所致。

　　三、雄激素过多症

　　1．多毛：PCOS患者中患多毛症者约65%-75%，主要是指性毛，特别是男性型黑粗毛，但需考虑种族差异，包括上唇、下颌、胸背部（包括乳晕）、小腹正中部（包括脐周及脐中线）、大腿内侧等部位，可见较粗的体毛，阴毛呈男性型分布，需要注意的是，多毛的程度与雄激素水平不成比例。

　　2．痤疮：大约25%-35% PCOS患者伴有痤疮，而83%女性严重痤疮患者是PCOS。相对于青春期痤疮，PCOS患者痤疮为炎症性皮损，表现为粉刺、丘疹、脓疱和结节，好发于面颊下部、颈部、前胸和上背部，常伴有明显皮脂溢出和月经前期加重，常规治疗效果欠佳。

　　四、肥胖

　　PCOS患者肥胖的患病率为30%-60%，以腹型肥胖为主，腰/臀比例>0.85。我国有34.1%-43.3%的PCOS患者合并肥胖，且体重控制不易。

　　五、黑棘皮症

　　黑棘皮症是高胰岛素血症在皮肤的表现，是高代谢风险的临床标志之一。多发生于颈部、腋窝、阴唇、腹股沟以及乳房下方等处皮肤皱褶部位，皮肤表现为灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚或绒毛状角化过度，质地柔软。

　　杜宝俊教授指出，PCOS有主要三大临床特征：①稀发排卵和（或）无排卵；②临床和（或）生化表现的高雄激素；③超声为多囊卵巢（PCOM）改变。其中，PCOM超声相的定义为：一侧或双侧卵巢内直径2～9 mm的卵泡数≥12个，和（或）卵巢体积≥10 ml[卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径(cm)计算]。推荐在月经周期第3~5天经阴道超声检查后诊断，测量期间避免口服避孕药等。需要注意的是，多囊卵巢改变≠多囊卵巢综合征，因为PCOM并非PCOS患者所特有，正常育龄期妇女中20%～30%可有PCOM，也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。根据2018年国内PCOS诊疗指南，PCOS的诊断标准为：月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件；另外符合临床高雄激素表现或高雄激素血症、超声PCO表现中的1项，并排除其他引起高雄激素和排卵异常的类似疾病即可诊断为PCOS。

PCOS对生育的不良影响

　　已有研究表明，PCOS是不孕症中无排卵的最常见原因，且PCOS患者发生妊娠并发症、合并症的风险升高，如自然流产、早产、妊娠期糖尿病、高血压和子痫前期。

　　PCOS患者存在性激素紊乱、代谢失调、肥胖等病理变化，其中高黄体生成素、高雄激素、高胰岛素／胰岛素抵抗、肥胖、泌乳素轻度升高，导致黄体功能不全和绒毛间隙血栓形成倾向等，这些因素或独立或共同作用致使患者胚胎停育、自然流产风险增加。

　　PCOS对子代也存在多方面的影响，比如，PCOS肥胖孕妇的妊娠期糖代谢异常和妊娠期高血压疾病（如子痫前期和妊娠期高血压）发生率明显增加，近期而言，易造成胎儿宫内缺氧，引发新生儿窒息、死胎、死产等，可直接影响新生儿生命健康，远期来看，妊娠前超重和肥胖孕妇的子代，发生肥胖和代谢综合征的风险显著增加。

PCOS不孕的治疗

　　杜宝俊教授强调，对于PCOS不孕的治疗，首先检查男性性功能及精液有无异常。

　　男性性功能及精液无异常，PCOS不孕女性的基本治疗原则为调经、助孕、指导同房，同时要重视生活方式改善与生活方式干预和心理疏导。促排卵前，建议先调理月经周期3个月，促排卵期间，要动态监测卵泡发育、激素水平，排卵后，指导夫妻同房，妊娠后，预防胎停育、自然流产发生，视情况，给予黄体支持治疗。

　　PCOS西医调经主要采用口服短效避孕药，或月经的后半周期应用孕激素，中医调经则需要根据患者的月经周期、月经的量、色、质、结合全身的症状以及舌脉分型辩证后再辨证论治，这是中医药的个体化治疗特色。西医和中医治疗多囊卵巢综合征是各有利弊的，建议将中医、西医治疗作用的特点有机结合进行治疗。

　　如果男性性功能及精液有异常，PCOS不孕女性治疗的同时，无精症者，可选择供精治疗，少精、弱精者，可采取试管婴儿，第一代试管婴儿（体外受精-胚胎移植，IVF-ET）适用于女性不孕者，第二代试管婴儿（单精子卵胞浆显微注射，IGSI）适用于男性不孕者，第三代试管婴儿（胚胎植入前遗传学检测，PGT）适用于有遗传疾病患者。

【专家简介】

　　医师简介

　　中国中医科学院西苑医院不孕不育科主任，中华中医药学会男科专业委员会常委，中国中医药研究促进会生殖专业委员会常务委员，中国中西医结合学会男科专业委员会委员。从事中医临床、科研、教学工作20余年。

　　医师特长

　　针对中医药治疗男女生殖疾病的优势和特色，对各种女性不孕症、男性不育症，精索静脉曲张，阳萎、早泄、前列腺炎、前列腺增生、泌尿生殖系感染等病症进行了深入探究，注重中西互补，发挥各自优势，采用中医辨证施治，取得了显著的治疗效果。